«Простые решения» могут завести страну в тупик.

***

Во время очередной беседы О.В.Унгурьянова с журналистом доктор продолжил рассказ о своей работе в «Центре диагностики и хирургии заднего отдела глаза» (клинике профессора Столяренко). Также накануне выборов в Государственную Думу мы обсудили предложение одной из влиятельных политических партий, направленное на повышение уровня оплаты труда медиков.

***

- Олег Владимирович, позвольте начать нашу беседу с актуальной темы. Во время предвыборной кампании одна из политических партий, представленная в нашем парламенте, предложила всем медикам России, занимающим аналогичные должности, платить одинаковую зарплату. Разумеется, речь идёт о государственном секторе медицины. Например, врач-терапевт или врач-офтальмолог районной поликлиники должны одинаково зарабатывать вне зависимости от региона.

- Как известно, оплата труда в России очень отличается. Не секрет, что больше всего люди получают в Москве, Санкт-Петербурге, ряде других богатых регионах… Эти различия касаются не только медицины, а всех без исключения сфер экономики.  

- Но справедлива ли такая ситуация? Некоторые политики считают, что сельский врач или доктор из районного центра должны зарабатывать столько же, как и московские коллеги. При условии, что их служебные обязанности совпадают.

- Мне импонирует тот факт, что политики вспомнили о медицине, и хотят каким-то образом улучшить жизнь работникам здравоохранения, повысить их зарплату, улучшить условия труда.

- Именно об этом идёт речь. Никто не хочет снизить оклад московскому доктору. Но пусть врачи в Кургане, в Дагестане, в Забайкалье зарабатывают столько же! Что Вы думаете об этой идее? Возможно ли её реализовать? Целесообразно ли это?

- Повышенное внимание к здравоохранению в последнее время – не только российский феномен. Аналогичные процессы мы наблюдаем сейчас по всему миру. И в развитых странах. И в развивающихся. Во многом, это связано с пандемией коронавируса, продолжающей оказывать огромное влияние на жизнь людей.

Врачи, медсёстры, санитарки, учёные-вирусологи, учёные-эпидемиологи, фармацевты оказались на переднем фланге борьбы с коварным вирусом. Как мы знаем, в этой борьбе многие коллеги заплатили очень высокую цену… Немало докторов сами переболели Ковидом. Порой с тяжёлыми, необратимыми последствиями для организма. К сожалению, среди врачей было и немало смертельных случаев. Люди сознательно шли на риск, спасая пациентов, не думая о себе, работая в условиях постоянных перегрузок.

- Создаётся впечатление, что наконец-то общество и государство стали ценить работу людей в белых халатах.

- Когда политики говорят о том, что врач не может и не должен быть бедным – это совершенно правильно! Вряд ли хотя бы один вменяемый человек станет с этим спорить. Это не зависит от региона проживания, от формы собственности клиники, платёжеспособности населения и прочих факторов. Во всей стране люди хотят получать квалифицированную, высокотехнологичную медицинскую помощь. Этот труд должен достойно оплачиваться!

Но, признаться, предложение, которое Вы упомянули, представляется мне популистским и даже демагогичным. «Простые решения» могут завести страну в тупик! Что значит «уравнять» зарплату всем медикам? Речь идёт о том, чтобы по всей России доктора получали «московскую зарплату». Но кто это должен финансировать, и каким образом?  Федеральный бюджет не может позволить себе повышение зарплаты в несколько раз миллионам людей. Региональные бюджеты на это тоже не способны.

Кроме того, реализация этой идеи привела бы к огромному всплеску и даже «взрыву» зависти и социального напряжения. Ведь региональные отличия в оплате труда существуют практически во всех специальностях. Почему же тогда нужно «уравнивать» только оплату врачей?

- Как же тогда поддержать медиков? По какому пути нужно идти?

- Предложение, которое Вы упомянули, прозвучало во время предвыборной кампании из уст представителей оппозиционной партии. Я к оппозиции отношусь положительно. Она нужна в любой стране. Но есть важный нюанс. Когда оппозиционеры что-то обещают, они, как правило, прекрасно знают, что им не придётся это выполнять. Им не придётся искать источников финансирования своих предвыборных лозунгов.

Конечно, и представители «партии власти» тоже порой выступают со странными, неоднозначными заявлениями. Но, как минимум, они понимают, что несут ответственность за выполнение своей предвыборной программы. В этом случае более рискованно обещать «раздачу пряников», которых просто не существует.

На мой взгляд, улучшение состояния медицинской сферы возможно в общем контексте региональной политики. У нас в стране есть бедные, «депрессивные» регионы с низким уровнем оплаты труда, большим оттоком молодёжи, оттоком квалифицированных кадров… Этим регионам необходимо помогать в первую очередь, создавать там высокооплачиваемые рабочие места. Во всех сферах жизни. Не только в медицине!

При этом не надо завидовать Москве, не надо завидовать московским зарплатам! В столице на самом деле высокий уровень оплаты труда, но и ритм жизни, в котором живут люди – очень тяжёлый. Аренда и покупка жилья в столице требует огромных расходов. Поэтому дискуссии о том, где лучше и легче жить: в столице или в провинции – дело малопродуктивное. Давайте лучше сделаем так, чтобы хорошо было жить во всей России. Она – наш общий дом!

Уровень оплаты труда – далеко не единственный фактор, определяющий развитие медицины. Необходимо постоянно анализировать организацию работы врачей. Сколько времени выделяется доктору на работу с каждым пациентом? Какая нагрузка ложится на врача? Зависит ли оплата труда от качества работы? Как организована система повышения квалификации медицинского персонала? Создаёт ли клиника условия для карьерного роста?

Организация здравоохранения – трудный, многоплановый процесс. Здесь нет места для популистских решений. Предложить всем повысить зарплату в два-три раза – не выход! Но, с другой стороны, парни и девушки, идя учиться в медицинский вуз, должны знать, что эта профессия не только даёт возможность помогать людям, приносить им пользу, но и достичь достойного уровня жизни.

- Не могу не согласиться с Вами, что предложение о повышении зарплат врачей до московского уровня – популизм. Такие высказывания обращают на себя внимание в предвыборных дебатах, но их практическая польза весьма сомнительна… Всё же в российском здравоохранении есть и положительные тенденции. Я имею в виду престиж врачебной профессии, медицинского образования. Не секрет, что после распада Советского Союза в 1991 году многие молодые люди, вообще, не понимали, зачем учиться в медицинском вузе… Продавцы на рынке получали гораздо больше квалифицированных врачей!

- Это явление можно было наблюдать уже во второй половине восьмидесятых годов, когда я делал первые шаги в профессии. Учась в медицинском вузе, я одно время подрабатывал дворником. Ответственно относился к своим обязанностям, хорошо себя зарекомендовал. В то время начальник ЖЭКа на полном серьёзе советовал мне, и после окончания вуза продолжать работать дворником. Мол, это гораздо более выгодно и перспективно, чем лечить людей!

Нам, офтальмологам, в этом плане повезло больше. Благодаря тому, что Святослав Николаевич Фёдоров в восьмидесятые-девяностые годы обеспечил успешное, поступательное развитие офтальмологии, выведя её на мировой уровень. Поэтому престиж “глазной” специальности и в те годы был высоким.

- Олег Владимирович, хотел бы попросить Вас продолжить рассказ о Вашей работе в «Центре диагностики и хирургии заднего отдела глаза», начатый нами в прошлых беседах. В те годы уже были распространены «живая хирургия», прямые трансляции из операционной?

- «Живая хирургия» и сегодня, к сожалению, не получила широкого распространения.  Даже среди хирургов экспертного уровня далеко не все коллеги могут и хотят участвовать в этих проектах. В клинике «СПЕКТР», которую мы учредили в 2018 году вместе с А.А.Кожуховым, этой теме всегда уделялось значительное внимание. Мы периодически ведём трансляции из операционной для слушателей кафедры офтальмологии Академии постдипломного образования ФМБА России, клинической базой которой является клиника, а также для всех желающих. Эти видеоролики можно посмотреть на Сайте клиники, на моём личной Сайте, в Инстаграме.

В нулевые годы «живой хирургии» ещё не существовало. Для неё не было ни технических возможностей, ни организационных рамок.

- Но видеозаписи операций Вы и в те годы делали?

- Видеозаписи интересовали меня ещё во время жизни и работы в Хабаровске. Я покупал видеокамеры на собственные деньги. Потом, во время работы у Г.Е.Столяренко, была приобретена камера клиники. Она была аналоговой. Впоследствии мы эти записи оцифровывали вместе с Георгием Евгеньевичем Столяренко.

Переехав в Москву и готовя выступления для научно-практических конференций офтальмологов, я часто демонстрировал видеозаписи. Это, повторю, ещё не была «живая хирургия» - в России она стала практиковаться примерно с 2010 года – но уже в то время можно было посмотреть, как хирург оперирует.

- Лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать.

- В хирургии это действительно так! Как правило, чтобы оценить квалификацию коллеги, мне достаточно несколько минут понаблюдать за тем, как он оперирует, как движутся его руки. Это может быть «живое» наблюдение во время пребывания в операционной или просмотр видеоролика – всё становится понятным. Поэтому готовность продемонстрировать коллегам свою хирургическую технику – важная часть нашей профессии.

Разумеется, пациенты и любые другие люди, не имеющие профильного образования, не смогут оценить квалификацию хирурга. Это не футбольный матч, где каждый является экспертом (или считает себя им)! Но людям, интересующимся развитием медицины, может быть интересно посмотреть, как происходят вмешательства внутри глаза, как хирург работает с операционным микроскопом и т.д.

Могу сказать, что активное использование видеоматериалов способствовало тому, что меня довольно быстро узнали и признали в профессиональной среде после переезда в Москву в 2000 году. Конечно, главное – результаты операций. Но презентация своей работы тоже имеет большое значение.

- В чём заключалась специфика работы «Центра диагностики и хирургии заднего отдела глаза»?

- Было очень много тяжёлых пациентов. У нас и сейчас работа идёт в напряжённом графике, но всё-таки – ситуация другая… В настоящее время существенно повысилась квалификация хирургов в регионах, обеспеченность клиник современным медицинским оборудованием, расходными материалами. Поэтому многим пациентам уже не надо ехать в Москву за квалифицированной медицинской помощью. Её вполне можно получить на месте.

- И сейчас в Москву приезжает немало иногородних пациентов.

- Так всегда было и будет! Но – прямо скажем!  – у большинства пациентов, в отличие от девяностых и нулевых годов, в этом нет острой необходимости. Люди могут на месте получить качественную помощь. Конечно, бывают и редкие, нестандартные случаи, с которыми могут справиться только хирурги экспертного уровня… Тогда поездка в столицу оправдана и необходима.

В нулевых годах было огромное количество пациентов с сахарным диабетом. Тяжелейшее течение болезни. Пациенты на грани слепоты. Многие уже потеряли зрительные функции одного глаза. Осталось несколько процентов в единственном глазу.

- В наше время что-то принципиально изменилось? Люди продолжают слепнуть от диабета… Это касается не только бедных, развивающихся стран, но и самых богатых государств мира, с самой современной медициной.

- Диабет продолжает оставаться неизлечимой болезнью. Но за последние годы и десятилетия существенно улучшилось качество медицинской помощи таким пациентам. Это касается и врачей-эндокринологов, и врачей-офтальмологов. Всё или почти всё теперь зависит от самих пациентов. Если они будут выполнять рекомендации докторов, соблюдать режим питания, регулярно приходить на консультации, то болезнь будет оставаться «под контролем».

- Хирургические вмешательства при диабете часто требуются?

- «Ножевая» хирургия сейчас применяется реже, чем раньше т.к. за последние годы получили широкое развитие лазерные технологии, а также метод специальных инъекций в  полость глаза, которые останавливают болезнь. Но наша беседа посвящена нулевым годам. Поэтому давайте мысленно перенесёмся в то время.

- Вы столкнулись с огромной концентрацией человеческого горя после переезда в Москву.

- В Хабаровске у меня тоже было много тяжёлых пациентов. Я также работал в напряжённом ритме. Но это нельзя сравнить с Москвой!

- Не могли бы Вы рассказать о ком-либо из пациентов? Кто Вам запомнился?

- Таких историй много… Вспоминаю молоденькую девушку с диабетом. Когда мы с ней познакомились, она была практически слепой. Один глаз полностью потерял зрительные функции, на втором оставалось только светоощущение. Кроме того, у неё отказали почки. Она была на диализе. Что такое диализ при диабете – рассказывать не нужно. Ситуация очень тяжёлая. О каком «качестве жизни» здесь можно говорить?

- Вы смогли помочь этой девушке?

- Я спас ей единственный глаз. У неё было только светоощущение на этом глазу, а после трёх операций острота зрения достигла тридцати процентов! Этот диагноз называется: диабетическая пролиферативная ретинопатия.

Если говорить простым языком, то происходит отслойка сетчатки. Она стягивается в комочек, в жгут. Часть клеток отмирает, часть остаются живыми, но поверх этого комочка нарастает фиброзная ткань.

Задача хирурга состоит  в том, чтобы отчистить сетчатку от фиброзной ткани, расправить её и поставить на место.

- Повторные отслойки сетчатки возможны?

- Да это иногда случается, но многие пациенты не испытывают каких-либо проблем в течение долгих лет и десятилетий, а кому-то требуются повторные  хирургические вмешательства.

Но у этой пациентки нет проблем с сетчаткой уже почти четверть века. Диализ также сейчас не требуется т.к. ей успешно пересадили почку. Она живёт нормальной жизнью. Работает. Вышла замуж. Родила дочь. Разумеется, диабет накладывает свои ограничения на образ жизни. Но, в целом, её состояние здоровья не вызывает опасений.

- О чём ещё Вы могли бы рассказать, вспоминая события тех лет?

- Травм было очень много. И дорожно-транспортные происшествия, и бытовые травмы, и криминальные разборки. Приходилось и с органами юстиции взаимодействовать. Это понятно и логично. Когда речь идёт о криминальных действиях, то история болезни пациента уже не может оставаться тайной. Необходимо прояснить, что именно произошло с человеком.

Также приходилось иметь дело с последствиями радиальной кератотомии.

- Что Вы имеете в виду?

- Радиальная кератотомия существенно снижала механическую прочность глаза. Это была «обратная сторона медали». Человек избавлялся от необходимости носить очки, существенно повышалось качество жизни. Но пациенту говорили: «Берегите глаза! Избегайте травм!»

- Получается, что люди шли на сознательный риск, проводя эти операции?

- Определённый риск присутствовал. У пациентов после радиальной кератотомии последствия травм были более болезненными, более тяжёлыми.

Не могу не рассказать ещё об одной проблеме. В то время многим пациентам после травмы проводили только первичную обработку глаза. А дальше им говорили, что повреждённый глаз должен «отдохнуть».

- К каким последствиям это приводило?

- К тяжелым последствиям! По-другому здесь не скажешь! После травмы необходимо оперировать человека как можно раньше. Желательно в первые дни или неделю после несчастного случая. Иначе запускается защитный рубцовый процесс в организме , конечным следствием которого является сморщивание глазного яблока и развитием соединительной ткани в полости глаза.

К сожалению, в девяностые и нулевые годы многие доктора этого не понимали. Ко мне приходили пациенты через три месяца после травмы. Я спрашивал: «Что Вы раньше делали? Почему только сейчас ко мне пришли?» А человек отвечал: «Мне провели первичную обработку после травмы, и сказали подождать…»

Довольно часто в то время пациентам после травмы предписывалась энуклеация (удаление) глаза. Коллеги опасались так называемой симпатической офтальмии, т.е. поражения здорового глаза из-за травмы другого. Чтобы это не произошло, поражённый глаз удалялся. Сегодня за счет качества хирургии это применяется гораздо реже.

 Кроме того, симпатическая офтальмия – крайне редкое осложнение. В моей практике она встретилась только один раз. Во-вторых, на появление симпатической офтальмии у конкретного пациента влиять нужно своевременным и современным лечением. В литературе описаны  случаи, когда симпатическая офтальмия возникает у пациента уже после энуклеации.

- Получается, что в те годы пациентам удаляли глаза в тех случаях, когда их вполне можно было вылечить?

- Бывало и так! Людям, которые вместо родных глаз вынуждены носить протезы, уже не поможешь. Но на этом примере можно понять, как продвинулась офтальмология и офтальмохирургия за последние два десятилетия. Теперь в большинстве случаев после травмы человек получает быструю и квалифицированную офтальмохирургическую помощь. Ещё в те годы существовала проблема качественной анестезии. Не хватало анестезиологов-реаниматологов высокого уровня. Многие анестезиологи не хотели при офтальмологических операциях назначать глубокую анестезию, чтобы не подвергать риску органы дыхания.

Иногда приходилось проводить сложнейшие операции с внутривенным наркозом. Что такое внутривенный наркоз? Человек как бы находится в полусне. Но он вполне может почувствовать боль, дёрнутся.

- Сейчас эти проблемы есть?

- Их стало гораздо меньше. Сейчас мы во взаимодействии с анестезиологами  можем подобрать для каждого пациента оптимальную анестезию. Конечно, и сейчас есть случаи, когда пациент в силу индивидуальных особенностей не может перенести глубокий наркоз. Но за последние годы анестезиология шагнула далеко вперёд. Поэтому теперь нам легче и комфортнее работать.

Расскажу ещё об одном случае тех лет. Все коллеги знают, что наиболее трудные ситуации при отслойках сетчатки происходят тогда, когда задета её центральная зона. Мне вспоминается, когда одному из пациентов в криминальной драке шило попало в центр глаза.

Это был трудный случай. Здесь важно не только поставить сетчатку на место, но и убедиться в том, что можно убрать силикон на заключительной операции. После удаления  силикона при травмах возможно всякое, и рецидив, и снижение глазного давления до сморщивания глаза

У этого пациента всё прошло отлично. Почему мне запомнился этот случай? Сразу после операции человек оказался за решёткой. На полгода. Потом его выпустили… Не знаю деталей, что именно с ним произошло. Но важно то, что в заключении он не получал никакого лечения, не закапывал капли.

- Как дальше развивались события?

- Парень вышел из тюрьмы. Пришёл ко мне. Всё у него отлично! Сетчатка на месте. Никаких проблем!

- Почему так получилось?

- Причины две. Во время операции удалось очистить сетчатку полностью, таким образом, что даже без послеоперационного лечения восстановительный период прошёл успешно. Вторая: индивидуальные особенности молодого организма, способствующие быстрому заживлению.

- Специфический пациент: сначала ему кто-то шило в глаз втыкает, потом его в тюрьму на полгода сажают…

- Врачи всем людям должны помогать. Каждый человек сам выбирает свой жизненный путь, но все имеют право на качественную медицинскую помощь.

Расскажу ещё об одном случае. Пациентка с Пролиферативной диабетической ретинопатией  и тракционной отслойкой сетчатки на единственном глазу из Новокузнецка. Другой глаз уже погиб от диабетической глаукомы. Я провёл успешную операцию сетчатку освободили от всех тракций и убрали силикон на заключительной операции. Но всё-таки и после операции небольшие кровоизлияния в глазу регулярно у пациентки случались. Как правило, это происходило один раз в месяц после чего,  1-2 дня она плохо видела, а затем все восстанавливалось.  Передо мной встал вопрос: надо ли проводить повторную операцию? С одной стороны, я видел определённый риск. С другой стороны, хотелось избавить женщину от этих регулярных кровоизлияний. Они не представляли опасности, но существенно ухудшали её жизнь.

- Какое решение Вы приняли?

- Провёл повторную операцию и нашел именно ту причину кровоизлияний. Убрал новообразованный сосуд, который спрятался. И проблема была радикально решена. На долгие годы. Кровоизлияния даму больше не беспокоят. Значит, риск повторной операции был оправданным!

- Этот пример прекрасно показывает, как работа офтальмохирурга повышает качество жизни человека. Каждый месяц в течение целой недели женщина не могла видеть. Ежемесячно одна неделя «вычёркивалась» из жизненного ритма. Это постоянный стресс, от которого Вы помогли избавиться!

- Наша работа – помогать людям. Всем. В «Центре диагностики и хирургии заднего отдела глаза» лечились самые разные пациенты. И те, кого называют «социально незащищёнными», находящимися в трудной жизненной ситуации. И высокопоставленные люди. В 2006 году по поводу макулярного отверстия у нас оперировался первый Президент России Б.Н.Ельцин. Его оперировал профессор Г.Е.Столяренко. Операция прошла успешно… С Борисом Николаевичем мне тогда не довелось пообщаться, но у нас состоялась очень тёплая, душевная встреча с его супругой, Наиной Иосифовной Ельциной. Она привезла в клинику пироги, организовала чаепитие, интересовалась нашей работой.

- Олег Владимирович, знаю, что работу в «Центре диагностики и хирургии заднего отдела глаза» Вы совмещали с регулярными поездками в Албанию. Вероятно, подавляющее большинство посетителей Сайта никогда не были в этой стране. Хотелось бы попросить Вас во время нашей следующей беседы подробнее рассказать об этом этапе своей жизни.

- С удовольствием выполню Вашу просьбу! Думаю, что зарубежный опыт важен для каждого человека, в том числе и для врача. Поездки в другие страны – не только туристические, но и рабочие – это возможность взглянуть на себя со стороны, лучше понять особенности своей собственной страны, сравнить отечественный и зарубежный опыт.

Беседу вёл Илья Бруштейн