Быстрое восстановление после операции и максимальный оптический результат.
***
В ноябрьской беседе с О.В.Унгурьяновым мы продолжили разговор о работе доктора в клинике „Новый взгляд“.
***
Олег Владимирович, с 2007 года по 2019 год Вы работали в клинике „Новый взгляд“. Какие воспоминания оставили у Вас эти годы?
- „Новый взгляд“ - важный этап жизни, о котором вспоминаю c большой теплотой. Почему выбрал именно это лечебное учреждение? Там я стал работать самостоятельно. В „Клинике профессора Г.Е.Столяренко“ мы трудились в тандеме с Георгием Евгеньевичем, но именно он был учредителем клиники. Он конечно и опытнее и старше по возрасту.
На определённом жизненном этапе возникла потребность „выйти в самостоятельное плавание“. В „Новом взгляде“ у меня появилась такая возможность. До моего прихода в клинику она на регулярной основе почти не занималась „полосной хирургией“. Ни на переднем, ни на заднем отрезке глаза. Мне предстояло организовать эту работу.
- В то время в Москве как раз началось массовое внедрение факоэмульсификации катаракты. Вероятно, Вы тоже принимали участие в этом процессе.
- Так сложилось, что в профессиональном сообществе и среди пациентов я больше известен как витреоретинальный хирург. Это связано с тем, что на научных конференциях всегда, в первую очередь, представлял это направление работы. Но я - универсальный хирург. Всегда много оперировал и на переднем, и на заднем отрезке глаза. Так было и в клинике „Новый взгляд“, и сейчас в „СПЕКТРЕ“.
Конечно, много занимался катарактой. Это наиболее востребованная операция в офтальмологии.
- В то время ситуация с катарактальной хирургией была другой, чем сейчас?
- Разница - колоссальная! Тогда амбулаторная факоэмульсификация катаракты только внедрялась в медицинскую практику. Во многих клиниках всё ещё продолжали оперировать с большими разрезами. По моей информации, в середине нулевых годов в государственных больницах пациентов для катарактальных вмешательств госпитализировали, как минимум, на семь дней.
„Новый взгляд“ дал возможность оперировать катаракту амбулаторно и с отличным оптическим результатом. На самом высоком уровне. Я бы сформулировал этот принцип таким образом: „СДЕЛАЛ ОПЕРАЦИЮ И ЗАБЫЛ О НЕЙ“.
- Что Вы имеете в виду?
- Быстрое восстановление. После операции факоэмульсификации катаракты пациенты, как правило, получали максимально возможный уровень зрения уже в первый день. Мы и сейчас в „СПЕКТРЕ“ так работаем. Но в середине нулевых годов это привлекало особое внимание.
Когда я говорю о быстром восстановлении, о принципе „СДЕЛАЛ ОПЕРАЦИЮ И ЗАБЫЛ О НЕЙ“, то имею в виду не только катарактальную хирургию. Это относится и к рефракционным вмешательствам и к большинству других хирургических операций.
Конечно, бывают исключения. Есть операции, например, сложные случаи отслоек сетчатки, требующие долгого восстановительного периода. Но, в большинстве случаев, мои операции были и остаются малоинвазивными, щадящими для пациента.
- С какими проблемами Вы сталкивались в своей работе?
- Одна из распространённых проблем тех лет для большинства частных клиник - поиск подходящих помещений. Этот вопрос решался непросто. Часто приходилось довольствоваться помещениями на окраине города. Было довольно тесно. И для сотрудников, и для пациентов. Нередко люди тратили много времени на дорогу. Впрочем, это и сейчас серьёзная московская проблема.
Но, как говорится, „в тесноте, но не в обиде“. Даже в весьма скромных „аппартаментах“ мы могли достичь высокого уровня хирургии, имели современное оборудование. В первые годы работы в „Новом взгляде“ ко мне обратился однокурсник из Хабаровского медицинского института, коллега-сосудистый хирург, с просьбой прооперировать ему катаракту. Я согласился, но обратил его внимание, что наша клиника арендует помещение на окраине города. Ему придётся долго добираться.
Доктора это обстоятельство не смутило, доктора знают “главное кто делает”. Операция прошла удачно. Вскоре он смог вернуться к своей работе, к хирургической практике.
- Вы говорили о быстром восстановлении, о достижении максимального оптического результата уже в операционный день. Каким образом это происходит?
- Большое значение имеет мастерство хирурга и наличие современного оборудования. В процессе операции факоэмульсификации катаракты важно не затрагивать оптические ткани, не допускать отёка роговицы.
При большинстве хирургических вмешательств есть возможность сократить восстановительный период за счёт филигранных движений рук и аналитических способностей хирурга. Тогда возникает настоящий „Вау-эффект“! Когда результат операции, практически виден практически через минуты после операции и он на много превышает ожидания пациента.
- Уже в середине нулевых годов Вы стали активно использовать мультифокальные линзы при факоэмульсификации катаракты.
- У меня имеется большой опыт в этой сфере. Мультифокальные линзы, без всякого преувеличения, произвели революцию в катарактальной хирургии. Человек может отказаться от очков и контактных линз на всех расстояниях. Средства оптической коррекции не нужны ни для близи, ни для дали, ни для среднего расстояния.
Как правило - хотя и далеко не всегда! - катаракта возникает у людей в пожилом возрасте. Использование мультифокальных линз во многих случаях позволяет пожилому человеку получить зрение, превышающее его собственные возможности в молодости. В 70 лет пациент видит лучше, чем в 30 лет!
Конечно, здесь тоже есть ограничения. При заболеваниях сетчатки и зрительного нерва пациент, к сожалению, не сможет насладиться всеми возможностями мультифокальных линз. В некоторых случаях эти линзы употреблять нецелесообразно, лучше отдать предпочтение привычным монофокальным хрусталикам.
Но для большинства пациентов мультифокальная коррекция - отличное решение! Эти линзы продолжают совершенствоваться. Всё больше людей отдают им предпочтение.
Вообще, возрастную катаракту можно сравнить со „старением телевизора“.
- Что происходит с телевизором со временем?
- Цвета становятся более тусклыми. Особенно это касается уже почти вышедших из употребления телевизоров с электронно-лучевой трубкой (кинескопом). Их выпуск прекратился в 2014 году. Сравнительно недавно.
Потускнение, помутнение цветов происходит постепенно. Человек его часто не замечает.
- Зато потом, после проведения операции, вероятно, можно наблюдать тот „Вау-эффект“, о котором Вы упоминали. Цвета становятся более сочными, яркими, интенсивными. Человек снова может наслаждаться „многоцветием мира“.
- Этот „Вау-эффект“ проявляется особенно ярко при использовании мультифокальных линз, позволяющих не только лучше видеть, но также избавиться от очков.
- Катарактальная хирургия, также как и рефракционная, существенно повышает качество жизни.
- Это относится ко многим видам офтальмохирургических вмешательств. Но именно при осуществлении катарактальных и рефракционных операций у пациента есть возможность сразу почувствовать эффект работы хирурга.
- Есть возможность сравнить ДО и ПОСЛЕ.
- Именно так и происходит! Пациенты сравнивают, какое зрение у них было до операции, и что они имеют после. Порой даже возникают курьёзные ситуации. У меня была пациентка, женщина шестидесяти лет. Я сделал ей факоэмульсификацию катаракты, установил искусственный хрусталик.
На следующий день во время осмотра она мне говорит: „Какое у меня было раньше плохое зрение! А я даже не знала об этом! Сейчас пришла домой: какая грязь кругом! На мужа посмотрела - одно разочарование! Я-то думала, что живу с приличным мужчиной, а он оказался каким-то потрёпанным!“
- Хотелось бы надеяться, что слова дамы были шуткой, и в дальнейшем она сможет получать удовольствие от своих новых зрительных возможностей, наслаждаться ими! Не могли бы Вы поделиться своими профессиональными секретами? Какие технологические особенности позволяли и позволяют Вам добиваться быстрого восстановления после операции?
- О хирургических технологиях можно рассказывать долго. У каждого опытного хирурга есть „маленькие секреты“. Например, уже в начале работы в „Новом взгляде“ я стал использовать самые современные вископротекторы. Это такой вязкий гель с большим содержанием гиалиуроновой кислоты.
Если использовать этот гель при проведении операции, то образуется своеобразная „подушка“, защищающая роговицу от негативных воздействий. Таким образом, клетки роговицы не повреждаются.
Хрусталик при катаракте.
Как известно, при проведении факоэмульсификации катаракты используется совсем небольшой прокол в роговице диаметром около двух милиметров. А если мы ещё применим вышеупомянутое „одеяло“, то воздействие на роговицу оказывается минимальным!
Важна синхронная работа обеих рук. Для витреоретинальной хирургии этот фактор имеет особое значение. Но и для хирургии катаракты синхронность тоже необходима.
Среди офтальмохирургов стандартная хирургия катаракты считается сравнительно „простой“. На мой взгляд, это действительно так. Но специфика работы хирурга состоит в том, что приходится сталкиваться с большим количеством нестандартных, сложных ситуаций.
Наш хрусталик, как известно, подвешен на связках. Но связки могут ослабеть и даже порваться. Это происходит, в частности, из-за травм или преклонного возраста. Разумеется, такая ситуация изменяет технологию работы. У меня есть своя авторская технология подшивания хрусталика. Вообще, существует много методов подшивания хрусталика. Автором одной из методик является профессор А.А.Кожухов, с которым мы вместе учредили „СПЕКТР“.
Свои специфические особенности есть и у перезрелой катаракты. Однажды мне пришлось проводить операцию пациенту 97(!) лет. Несмотря на преклонный возраст он сохранил жизненную активность и даже продолжает профессиональную деятельность в качестве дипломата, эксперта по международным контактам. Катаракта у него была очень твёрдой, как кость!
- В этой беседе мы с Вами уделили большое внимание катарактальной хирургии. Именно в середине нулевых годов, когда Вы пришли в клинику „Новый взгляд“, эти операции стали более доступными для пациентов. Во всяком случае, так было в Москве.
- Я прекрасно помню, как в конце восьмидесятых годов в Хабаровске, где я начинал свою профессиональную деятельность, пациенты ожидали по три года, чтобы удалить катаракту. Потом возник Хабаровский филиал МНТК, и ситуация улучшилась. Хотя потребность в катарактальной хирургии всё равно оставалась высокой.
В середине нулевых годов в Москве появилcя целый ряд частных клиник, которые начали активно заниматься катарактальной хирургией на современном уровне. Постепенно ситуация стала изменяться и в регионах страны, что не могло не радовать.
- Хотелось бы поговорить с Вами о том, как изменялись за годы Вашей работы искусственные хрусталики.
- Сначала давайте напомним посетителям Сайта, что представляет из себя человеческий глаз как оптическая система. Наш орган зрения включает в себя только две линзы: роговицу и хрусталик.
У человека с нормальным зрением роговица - идеально ровная, гладкая. Как часовое стекло. Если же роговица искривленная, то офтальмологи говорят об оптической патологии - астигматизме. Его можно исправить с помощью лазерной коррекции зрения. Лазер „шлифует“ роговицу, делает её ровной.
В последние десятилетия появился ещё один способ избавиться от астигматизма. Этот способ связан именно с заменой хрусталика. Появились так называемые „торические“ хрусталики. „Стёклышки“, повторяющие неровности роговицы.
Таким образом, замена хрусталика позволяет избавиться от астигматизма без проведения дополнительной хирургической операции.
- Технология работы с торическими линзами отличается от стандартной катарактальной хирургии?
- Технологии похожи. Но при имплантации торической линзы важно произвести её позиционирование чрезвычайно точно. Здесь требуется опытный хирург!
Современные искусственные хрусталики позволяют избавиться не только от астигматизма, но также от близорукости и дальнозоркости.
- Почему „мультифокальные линзы“ так называются?
- Если говорить простым языком, то мультифокальный хрусталик - это „стёклышко“, в которое встроено сразу три пары очков: для близи, для среднего расстояния и для дали. Предшественниками этих линз являлись бифокальные хрусталики. Там было два фокуса: для близи и для дали. Но бифокальные хрусталики имели один существенный недостаток: человек плохо видел на среднем расстоянии. Например, при работе за компьютером.
- Получается, что три фокуса - лучше, чем два?
- Конечно. Современные мультифокальные линзы охватывают все расстояния. В хрусталики можно „встроить“ практически любые очки. У меня была пациентка с дальнозоркостью, которая носила очки +13. Ей требовались очки с тяжёлыми стёклами. После проведения операции факоэмульсификации катаракты с имплантацией мультифокальной линзы она стала без очков видеть гораздо лучше, чем раньше в очках.
Но всё же в некоторых ситуациях ей ещё требовались очки +1,5. Тогда я предложил этой даме провести лазерную коррекцию зрения, чтобы оно стало идеальным. Так всё и получилось! Теперь она прекрасно видит без очков!
- Способны ли искусственные хрусталики к аккомодации?
- Такие эксперименты проводились. Выпускались хрусталики, способные к аккомодации. Но проблема заключалась в том, что находясь в глазу, это качество они сравнительно быстро теряли.
Что такое аккомодация? Это способность нашего природного хрусталика изгибаться и таким образом менять оптическую силу. Для хорошего зрения вблизи и вдали нужна разная диоптрийность. Наш природный хрусталик на это способен.
Но, к сожалению, практически у всех людей к 40-45 годам способность к аккомодации утрачивается. Именно поэтому человеку после достижения определённого возрастного рубежа требуются очки для чтения (для близи) или нужно заменить хрусталик, поставить мультифокальную линзу.
- Для имплантации такой линзы не требуется ждать, когда созреет катаракта?
- В большинстве случаев такие операции выполняются при факоэмульсификации (удалении) катаракты. Но ждать пока созреет катаракта совсем не обязательно! Можно заменить хрусталик на искусственный для того, чтобы человек видел лучше. Такая операция называется „рефракционная замена хрусталика“. Я проводил эти хирургические вмешательства в клинике „Новый взгляд“. Занимаюсь ими и сейчас.
- Не могли бы Вы объяснить, почему наш природный хрусталик в молодости способен к аккомодации, а искусственный этой способностью не обладает или быстро её утрачивает?
- Потеря способности к аккомодации природного хрусталика связана с естественными процессами в организме. Ткани с возрастом меняются, кости твердеют. Поэтому хрусталик перестает гнуться.
Американские „аккомодационные“ хрусталики, которые выпускались в недалёком прошлом, обладали этой способностью всего лишь в течение двух-трёх месяцев... Поэтому их производство быстро прекратили. Эксперимент не удался!
Это не значит, что через несколько месяцев после операции они „выходили из строя“. Но разрекламированная способность к аккомодации пропадала, и „чудо-хрусталик“ становился обычной монофокальной линзой. Не лучше, и не хуже других!
Почему это происходило? На мой взгляд, причина была в том, что аккомодации искусственного хрусталика мешал капсульный мешок, в который он был заключён и который практически у всех фиброзирутся (становится жестким) через 2-3 месяца после операции.
Впрочем, однажды мне довелось встретить пациента, которому в один глаз после факоэмульсификации катаракты был установлен такой „хрусталик с аккомодацией“. Прошло несколько лет. Пациенту было необходимо заменить второй хрусталик.
Он пришёл ко мне, и вновь попросил „хрусталик с аккомодацией“. Для другого глаза. При этом уже установленный хрусталик в течение всех прошедших лет безупречно функционировал! Аккомодация осуществлялась. И так бывает!
- В чём же здесь дело?
- Это не чудо, а индивидуальные особенности конкретного человека. В подавляющем большинстве случаев, как мы уже говорили, аккомодация искусственных хрусталиков функционировала только два - три месяца. Но у некоторых людей она сохранялась гораздо дольше. Разумеется, этот человек и на второй глаз хотел получить именно „аккомодационный хрусталик“, ведь с ним он за несколько лет приобрёл отличный опыт. Логичное желание!
Проблема заключалась в том, что их уже к тому времени перестали выпускать. Но всё же мне удалось раздобыть для него из США нужную линзу.
- Если „аккомодационные хрусталики“, в большинстве случаев, не смогли себя зарекомендовать, то мультифокальные линзы продолжают своё „триумфальное шествие“ по планете.
- Эти линзы становятся всё более популярными. Если в середине нулевых их доля составляла всего несколько процентов среди всех катарактальных операций в моей практике, то сейчас - до трети. А в будущем эта доля может ещё возрасти!
- Но монофокальные линзы всё равно в ближайшем будущем не исчезнут?
- Во-первых, монофокальные линзы пока остаются более дешёвыми. Поэтому экономический фактор играет свою роль. Во-вторых, для целого ряда пациентов с заболеваниями сетчатки и зрительного нерва целесообразно имплантировать именно монофокальные линзы.
В-третьих, мультифокальные линзы необходимо одновременно имплантировать в оба глаза. Скажем, у пациента катаракта только на одном глазу. Но всё равно ему придётся заменить оба хрусталика.
В-четвёртых, бывают индивидуальные случаи, когда требуется именно монофокальная линза. Например, она может быть необходима ювелиру т.к. у него особые требования к зрительным возможностям вблизи.
Поэтому монофокальные линзы продолжают оставаться актуальными. С другой стороны, ещё несколько лет назад мультифокальные линзы не рекомендовали устанавливать водителям, пилотам, машинистам поездов и людям других профессий с особыми требованиями к зрительным функциям.
Но качество этих хрусталиков постоянно растёт. Поэтому сейчас таких ограничений нет! Пилоты самолётов прекрасно летают с мультифокальными линзами. Когда офтальмохирургам самим приходится оказаться в роли пациентов, они тоже обычно выбирают мультифокальные линзы и рекомендуют их своим родным и близким.
- Можно понять этот выбор! Всё-таки избавление от очков и контактных линз для большинства людей означает существенное повышение качества жизни! Не могли бы Вы прояснить: каким образом человеческий мозг определяет, какой именно фокус должен быть задействован в каждый момент времени? Ведь в реальной жизни мы постоянно переводим взгляд с дальнего расстояния на ближнее и среднее.
- Это происходит автоматически. Нашему мозгу нужно всего несколько часов, а иногда и гораздо меньше времени, чтобы привыкнуть к тому, что в хрусталике имеются три фокуса, каждый из которых отвечает за определённое расстояние. Поэтому в нужный момент всегда будет использоваться соответствующий фокус.
Но чтобы этот процесс в мозгу происходил, необходимо, чтобы ОБА глаза были „оборудованы“ такими линзами. Если в одном глазу установить мультифокальную линзу, а в другом - оставить родной хрусталик, то как правило возникает дискомфорт. Нашему мозгу трудно понять, что один глаз работает по одному принципу, а другой по другому. Поэтому, лучше оперировать два глаза. Есть определенный вид хрусталиков, так называемые EDOF или хрусталики с увеличенной глубиной резкости, которые могут с работать только на одном глазу, но даже они все таки часто вызывают определенный дискомфорт. Два глаза одномоментно мы не оперируем, но перерыв как правило небольшой от одного дня и далее.
- Олег Владимирович, как Вы могли бы подытожить свои впечатления от работы в клинике „Новый взгляд“?
- В клинике собралась отличная команда. Нам было приятно, интересно и комфортно работать вместе. Некоторые из коллег вместе со мной перешли в „СПЕКТР“, чему я очень рад.
В эти годы я активно выступал на научно-практических конференциях в России и за рубежом. Часто демонстрировал видеозаписи своих операций. Начал проводить сеансы „живой хирургии“. Это были операции и на переднем, и на заднем отрезке глаза.
В нашей беседе мы уже упоминали о том, что для фиксации хрусталика при ослабленных или порванных связках его необходимо подшивать. Работая в „Новом взгляде“, я разработал собственный метод, когда хрусталик держится на особой сетке, напоминающей рыболовную сеть. Таким образом, можно имплантировать хрусталик даже есть отсутствует капсула, где он обычно должен находиться.
Также я внедрил и модернизировал, систему бандажных швов для витреоретинальной хирургии. Эти швы при витреоретинальных операциях удерживают силикон от контактов с роговицей. В некоторых случаях мы не можем удалить у пациента силикон из глаза. Силикон находится в глазу долгие годы. И бандажные швы его удерживают.
Приходилось, иногда делать, такие сложные операции, когда сосудистую оболочку необходимо было пришивать к склере.
- В каких случаях это необходимо?
- При тяжёлых травмах, отслойках сетчатки. В любом случае, чтобы человек видел, сетчатка всегда должна лежать на сосудистой оболочке.
Когда приходится иметь дело с травмами, хирурги говорят о „восстановлении анатомических отношений“. Это значит, что необходимо постараться воссоздать ту ситуацию, которая была до травмы. Скажем, глаз необходимо заполнить сликоном для поддержания внутриглазного давления.
Однажды во время моего сеанса „живой хирургии“ ребёнку проводилась операция „круговой ретинопатии“. Это хирургическое вмешательство при отслойке сетчатки, когда её края обрезаются, что обеспечивает прочное прилегание сетчатки.
За эти годы „Новый взгляд“ приобрел имидж клиники „последней надежды“. Пациенты знали, что если уж в „Новом взгляде“ им не помогут, то обращаться действительно больше некуда!
Самое главное, что я смог реализовать себя и приносить пользу людям!
Беседу вёл Илья Бруштейн